อาหารทางการแพทย์สำหรับผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง (Chronic Kidney Disease Nutrition)  

 

ไตเป็นอวัยวะที่สำคัญในการดำรงอยู่ของชีวิต โดยจะทำหน้าที่ขับถ่ายของเสีย สร้างสารที่จำเป็นของร่างกายเช่น ฮอร์โมน erythropoiesis ฯ และทำลายสารบางอย่าง  ถ้าไตเป็นโรคก็จะทำให้เกิดการคั่งของของเสียต่างๆ ซึ่งจะมีผลต่อสารอาหารและภาวะสุขภาพของร่างกายด้วย เช่น

♦ การขับสารยูเรียซึ่งเป็นผลสุดท้ายของการย่อยโปรตีนจะบกพร่องก่อให้เกิดการคั่งในเลือด

♦ การควบคุม อิเล็กโตรไลท์, โซเดียม, โปตัสเซียม, ฟอสฟอรัส, แคลเซียม, แมกนีเซียม, น้า และอนุมูลไฮโดรเจนเสียไป

♦ การเมตะบอลิซึมของวิตามินเสียไป

♦ มีอาการเบื่ออาหารและสูญเสียมวลกล้ามเนื้อของร่างกาย  อาการเหล่านี้จะรุนแรงเป็นมากหรือน้อยขึ้นกับระยะเวลาของโรคว่า เป็นแบบเฉียบพลันหรือเรื้อรัง  การให้อาหารทางการแพทย์จะช่วยให้อาการของโรคทุเลาและการดำเนินโรคดีขึ้น  การให้อาหารที่ถูกต้องจำเป็นอย่างยิ่ง  ถ้าไตเสื่อมจนถึงขั้นเรื้อรังจะมีอาการเบื่ออาหารและมีการทำลายกล้ามเนื้อเพิ่มขึ้น  ทำให้ผอม กล้ามเนื้อน้อย ในเด็กจะเติบโตช้า การให้อาหารที่เหมาะสมจะหยุดยั้งการเสื่อมของโรคไต และชะลอการล้างไตได้

โรคไตเรื้อรัง (Chronic Kidney Disease)  เป็นโรคที่ไม่อาจรักษาให้หายขาดได้ การบำบัดทั้งด้วยยา และด้วยอาหาร (ควบคุมสารอาหารหลายชนิด) ก็เพียงชะลอความเสื่อมของไตไว้ได้บ้างเท่านั้น คือมีผลให้หน่วยไตถูกทำลายช้าลง ยืดเวลาที่จะต้องเข้าสู่ระยะที่ต้องใช้อุปกรณ์ทดแทนไต เช่น ฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (Hemo dialysis) ให้ยาวออกไป หรือการล้างไตผ่านทางช่องท้อง (Peritoneal Dialysis) อาจช่วยให้ชีวิต ยืนยาวขึ้นได้บ้าง

การประเมินภาวะโภชนาการในโรคไต

โรคไตเรื้อรังจำ เป็นอย่างยิ่งที่ต้องประเมินภาวะโภชนาการในระยะเริ่มต้น  การประเมินโดย การดูน้ำหนัก, วัดไขมัน Triceps BMI (ดัชนีมวลกาย) ก็ช่วยติดตามการเปลี่ยนแปลงของร่างกายได้ แต่ถ้าระยะท้ายของโรคที่ไม่มีปัสสาวะ การประเมินทำได้ยากเนื่องจากบวมน้ำ  การแปรผลจากการวัดสัดส่วนของร่างกาย หรือผลเลือดต้องทำอย่างระมัดระวังเมื่อ GFR ได้น้อยกว่า 20 มล/นาที ต้องวัด สิ่งที่จะกล่าวต่อไปนี้เป็นระยะๆ คือ

1. ซีรั่มอัลบูมิน
2. น้ำหนักที่ไม่บวม (edema-free actual BW) หรือSGA
3. nPNA (normalized protein nitrogen appearance)

การให้โภชนบำบัดในโรคไต

► พลังงาน  ผู้ป่วยโรคไตควรได้รับ 25-40 K Cal/ IBW หรือ 1.1-1.4 เท่าของ BEE ข้อควรระวังคือ พลังงาน ยังขึ้นกับกิจกรรมต่างๆ และจากการล้างไตทางหน้าท้องอาจให้พลังงานเพิ่ม 500-1000 K Cal/วัน 

► โปรตีน  ในภาวะปกติ ไตจะรองรับปริมาณกรอง โปรตีนกลับได้ 30 กรัมต่อวัน โรคไตจะเพิ่มการ กรองออกได้มากขึ้นและดูดซึมกลับได้น้อยลง เกิดภาวะprotein urea สาร urea ถูกดูดซึมกลับได้ครึ่งเดียว ทำให้ยูเรียในเลือดเพิ่มขึ้น ทำให้มีอาการuremia การลดปริมาณรับประทานของโปรตีนในคนไข้โรคไตเป็น 0.6 กรัม/กก/วัน เพื่อควบคุม อาการ uremia หรือเพื่อชะลออาการของโรคแต่ปริมาณโปรตีนเพิ่มมากขึ้นถ้าผู้ป่วยล้างไตทางหน้าท้อง หรือ CRRT (4) ถ้า GFR < 25 มล/นาทีและไม่ได้ล้างไต  ควรให้โปรตีน 0.28 กรัม/กก/วัน  ร่วมกับกรตอะมิโนจำเป็น  หรือเสริมด้วย keto acid จะช่วยลดอาการuremia และ BUN ไม่เพิ่มแต่การดำเนินโรคและ อัตราตายยังเหมือนเดิม การปฏิบัติได้ตามคำแนะนำนี้ยากมาก  ในผู้ป่วยไตวายเฉียบพลัน การคุมปริมาณกรดอะมิโนไม่จำเป็นไม่ค่อยให้ประโยชน์เพราะ ร่างกายใช้สารนี้ในการสร้างโปรตีนและซ่อมแซมไต การวิจัยยังไม่พบประโยชน์ของการใช้สูตรโรคไต  ที่ทำให้หายเร็วขึ้น หรือโอกาสรอดชีวิตเพิ่มขึ้น  ดั้งนั้นควรให้ balance amino acid ที่มีทั้งกรดอะมิโนจำเป็นและไม่จำเป็นร่วมกัน ดีต่อโรคไต เรื้อรังและเฉียบพลันทั้งทาง enteral และ parenteral โดยมีเป้าหมายให้โปรตีนตามที่ร่างกาย ต้องการผู้ที่ควรได้รับเพิ่มคือขณะที่มีphysiologic stress หรือผู้ที่ได้รับ steroid (ผู้ที่ได้รับการเปลี่ยน ไต) โดยดูจาก 24 ชม. UUN ในผู้ที่มีปัสสาวะน้อยหรือไม่มีและ BUN เปลี่ยนแปลง หรือการวัด 24 hr UUN ไม่น่าเชื่อถือควรตรวจ UNA (urea nitrogen appearance)แทน ใช้เมื่อ BUN และน้ำมี เปลี่ยนแปลงใน 1-3 วันในช่วงระหว่างล้างไตหน้าท้องถ้าได้โปรตีนเกินตามความต้องการจากการ  คำนวณ UUN หรือ UNA จะเพิ่ม urea genesis และ BUN เพิ่มสูงแต่ถ้าให้ไม่เกินความต้องการจะไม่ เกิด urea genesis แต่ถ้าให้ขาดเกิดภาวะnegative nitrogen balance จะทำให้อาการทางไตเสื่อมลงไม่ควรทำ

                ในผู้ป่วย nephrotic syndrome ห้ามไม่ให้ทดแทนโปรตีนที่ออกมากับปัสสาวะเพราะไม่พบว่า  เพิ่มโปรตีนในเลือดและในเนื้อเยื่อและการเพิ่มโปรตีนจะเพิ่ม glomerular permeability และทำให้เสีย albumin ในปัสสาวะจะเพิ่มขึ้น ดั้งนั้นการให้โปรตีนในกลุ่มนี้คิดเหมือนโรคไตอื่นๆ โดยไม่เพิ่ม โปรตีนที่ออกมาจากปัสสาวะ

► ไขมัน   ผู้ป่วยโรคไต มักพบ ภาวะไขมันไตรกลีเซอไรท์สูงในเลือดได้บ่อยมาก เนื่องจากพบความ ผิดปกติการทำลายของ lipoprotein ในโรค nephrotic syndrome มีปัจจัยส่งเสริมให้เกิดไขมันนี้สูง  การรักษาให้ลดไขมันตัวนี้ไม่พบว่า  ทำให้อัตราตายลดลงการแนะนำ ให้กินอาหารในผู้ป่วยที่มีไขมันในเลือดสูง ในคนไข้โรคไตที่ยังไม่มีอาการuremia เพื่อป้องกันการตายจากโรคหัวใจในคนไข้โรคไต

► สารน้ำและอีเล็กโตรไลท์

► โซเดียมและน้ำ   ไตส่วน glomeruli จะกรองน้ำ และโซเดียมในภาวะปกติและถูกดูดซึมกลับที่ tubulesและท่อcollecting เมื่อ GFR ลดลงการกรองลดลงและการดูดซึมกลับเท่าเดิม  ทำให้ไม่สามารถปรับตัวตามปริมาณโซเดียมที่รับประทาน เกิดผลคั่ง ของโซเดียมและน้ำ ทำให้บวม  ความดันโลหิตสูง และหัวใจล้มเหลว ดั้งนั้นต้องคุมปริมาณโซเดียมและน้ำ ให้เหมาะสมกับการดำเนินโรค  ประมาณ 1-3 กรัม/วัน  ปริมาณน้ำ เท่ากับ ปริมาณปัสสาวะ+ 500 มล. จาก insensible loss โดยเฉพาะ โรค nephrotic syndrome ต้องคุมปริมาณเกลือเสมอ แต่ถ้ามีโรคที่ tubule จะไม่สามารถดูดซึมเกลือโซเดียมและน้ำ  ทำให้เกิดภาวะ dehydration, ความดันต่ำและ GFR ลดลงเรื่อยๆ ดั้งนั้นไม่ควรคุม Na และน้ำควรให้อย่างเหมาะสม

► โปตัสเซียม (K)   โปตัสเซียมกรองผ่าน glomeruli และถูกดูดซึมกลับที่ท่อไตส่วนต้น และถูกขับออกที่ท่อไต ส่วนปลายและท่อ collecting ไตวายเฉียบพลันและเรื้อรังจะเสียส่วน tubular ทำให้ K สูงและอาจเสียชีวิตจากหัวใจเต้นผิดปกติ  ควรได้วันละ 60 mEg/วัน ภาวะ hyperkalemia นึกถึงถ้าพบ acidosis ปัสสาวะออกน้อย หรือมีภาวะ catabolism 

► ฟอสฟอรัสและแคลเซียม (P และ Ca)    ไตวายเรื้อรังจะพบ P สูงในเลือด มีผลให้ระดับแคลเซียมต่ำ และกระตุ้น ฮอร์โมน parathyroid  ทำให้ดึง Caจากกระดูก ลำไส้ และไต และขับ P ออก  ทำให้เกิดภาวะ hyperparathyroidism และ renal osteodystrophy มีผลทำให้ไตเสื่อมลงไปเรื่อยๆ ดั้งนั้นควรแนะนำให้คุมอาหารประเภทให้ฟอสฟอรัสเร็วที่สุดและให้ยาลดกรดเพื่อจับกับ P ลดระดับ Pในเลือดให้เร็วที่สุด  แม้ว่ายังไม่สูงในเลือด ควรให้Ca Co3 ดีกว่า aluminums hydroxide เพราะถึงแม้จะจับกับ Pได้ดีแต่มีผลเสียของ aluminums ที่จะสะสมในสมองและกระดูกทำให้เกิด dementia และ osteomalacia และให้ระหว่างมื้ออาหาร ช่วยแก้acidosis ด้วย สาร sevelamer เป็นอีก ตัวที่จับ Pได้ดีและไม่มีCa หรือ Aluminum เป็นส่วนประกอบ

► แมกนีเซียม (Mg)  แมกนีเซียมถูกขับออกทางไต พบภาวะสูงในเลือดได้เมื่อเกิดไตวายเฉียบพลนัและเรื้อรัง  อาหารที่แนะนำของโรคไต จะลดแมกนีเซียมด้วย และควรหลีกเลี่ยงยาที่มี Mgผสมเช่น ยาลดกรด, ยาระบาย PH

 

             ไตวายเฉียบพลันและเรื้อรังมักจะพบภาวะacidosis เพราะของเสียคั่ง และไม่ได้ล้างไต  จะทำให้อ่อนเพลีย โปรตีนในกล้ามเนื้อเสื่อมสลายกระดูกกร่อน  ควรให้การรักษาโดยเร็วโดยให้Ca Co3 หรือ Na HCO3 ถ้าโรคเป็นรุนแรงมากขึ้น ถ้าไม่ดีขึ้นควรล้างไต ถ้าให้ TPN ควรให้ Na หรือ K ในรูป acetate แทนจะดีกว่า

วิตามิน  ไตวายเรื้อรังจะขาดวิตามินที่ละลายน้ำ เนื่องจากกินอาหารได้น้อย ดูดซึมจากไตได้น้อยเช่น B6และเสียไปทางล้างไต ควรให้วิตามินเสริม ในขนาดที่ RDA แนะนำ และเพิ่ม folic acid 0.8-1 มก. B6 (5 มก. ถ้าไม่ล้างไต 10 มก. วันล้างไต) โรคไตไม่สามารถจับ retinol bind protein ได้ดี จึงเกิด hypervitaminosis A ดั้งนั้นห้ามให้ วิตามินเอเสริม ในโรคไตวายเรื้อรังและขาดวิตามิน D ได้เนื่องจาก 25-hydroxy cholecalciferol (calcifediol) เปลี่ยนเป็ น 1-25 di hydroxy cholecalciferol (calcitriol) ไม่ได้มีผลให้ลำไส้ดูดซึม Ca ไม่ดีเกิด hypocalcemia ควรให้ calcitriol เริ่มจาก0.25-0.5 มก/วัน โดยติดตามระดับแคลเซียม และP ในเลือดอย่างใกล้ชิด

ธาตุเหล็ก  พบขาดบ่อยในโรคไตวายเรื้อรัง เพราะกินได้น้อยและลำไส้ดูดซึมได้น้อย  เลือดออกในกระเพาะและเลือดน้อย และการฟอกไต การเสริมธาตุเหล็กทางรับประทานและฉีด พร้อมกับได้ erythropoietin (epoetin alpha) จะช่วยภาวะเลือดจางได้

ธาตุสังกะสี (Zn)   เสริมแม้นว่า จะมีงานวิจัยว่าให้ ZnSo4 220 มก/วนั จะช่วยเรื่องรับ รสชาตอาหารดีขึ้น, ช่วยกระตุ้นกินอาหารและทางเพศสัมพนัธ์ได้ดีขึ้น  แต่ยังไม่แนะนำให้เสริมในโรคไตทุกราย